Alvorlig fejl i kemoterapi på sygehusapoteker

Fejlen har medført en fejlmedicinering af en række patienter med 16-20 procent for høj dosering af det aktive stof, oplyser Sundhedsstyrelsen. Der er tale om en overdosis, der kan have alvorlige konsekvenser for patienterne.

Baggrunden for fejlen er, at de konkrete sygehusapoteker ikke har haft tilstrækkelige procedurer til at opfange de anvisninger om færdigtilberedning, der fremgår af indlægssedler i produktet, meddeler Sundhedsstyrelsen. I 2012 blev indlægssedlen opdateret med en sproglig præcisering, men dette gav heller ikke sygehusapoteket anledning til at rette i proceduren for færdigtilberedning, således at den var i overensstemmelse med indlægssedlen.

Sundhedsstyrelsen har ved kontakt med sygehusapotekerne erfaret, at der ikke på sygehusapotekerne er procedurer, som sikrer, at færdigtilberedningen til enhver tid foregår i overensstemmelse med beskrivelsen i indlægssedlen. Da dette kan være udtryk for en generel udfordring, er der sendt et brev 24. januar 2014 til alle regionerne.